Inschrijving BREAK!

Naam ouder *

Voornaam ouder *

Naam deelnemend kind *

Voornaam deelnemend kind *

Geboortedatum deelnemend kind *

Dag

Maand

Jaar

Adres *

Postcode *

Gemeente *

Email *

GSM/Tel nr. *

Ik schrijf mijn kind in voor *

BREAK! - periode april-mei 2019

BREAK! - periode augustus-september 2019

Opmerking

Privacybeleid *

Ik aanvaard het privacybeleid